L’avortement dans le monde. État des lieux des législations, mesures, tendances et conséquences
Agnès Guillaume, Clémentine Rossier
Dans Population 2018/2 (Vol. 73), pages 225 à 322
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Suite au référendum irlandais de mai 2018 largement en faveur de l’avortement, seuls deux pays européens, Malte et Andorre, ne donnent toujours pas aux femmes le droit de décider de mettre un terme à une grossesse dans ses premières semaines. Hors des frontières de l’Europe, malgré quelques initiatives récentes comme le vote sur la légalisation en Argentine en juin 2018, l’avortement reste illégal ou restreint à certaines conditions dans un très grand nombre de pays. Cette situation est non seulement contraire au droit de chacune à disposer librement de son corps, mais elle a des conséquences désastreuses en matière de santé reproductive et d’inégalités de genre. Cette chronique « Question de Population » présente un panorama international des enjeux autour de l’avortement, des difficultés de mesure et des solutions pour y faire face. Elle présente les données les plus récentes sur la fréquence de l’avortement et sur les effets de son interdiction pour la vie et la santé des femmes.
1L’avortement est une pratique ancienne et universelle. Elle se décline de manière différente selon les époques et les contextes politiques, sociaux et culturels. À travers le monde, les législations sont variables, allant de l’autorisation à la demande de la femme jusqu’à l’interdiction totale. La libéralisation de l'avortement fait l’objet de polémiques intenses, et une fois acquise elle est parfois remise en question. Certains revendiquent l’accès à l’avortement comme un droit humain, un droit des femmes, un droit sexuel et reproductif, mais aussi comme un droit à la santé face aux conséquences des avortements illégaux. D’autres le condamnent au nom du droit à la vie de l’embryon.
2La désapprobation sociale qui caractérise encore largement le recours à l’avortement s'exprime de multiples façons : elle va d’un refus du droit à l’avortement ou de l’absence de visibilité de cette question dans l'agenda international (par exemple, aucune mention n'en est faite dans les Objectifs du développement durable), à une opposition des administrations américaines conservatrices au financement de ces programmes (the global gag rule) (Singh et Karim, 2017 ; Starrs, 2017), jusqu'à la réticence des femmes à parler de leurs avortements. Elle se traduit également par des sanctions et l’emprisonnement de femmes dans certains pays, par un traitement discriminatoire dans les centres de santé tant pour la prise en charge des avortements que pour le traitement des complications, ou encore par la difficulté à trouver des personnels de santé qualifiés fournissant ce type de services.
3La condamnation sociale dont l'avortement fait l'objet est liée à la conception du rôle des femmes dans la société : ceux et celles pour qui les femmes sont avant tout des mères perçoivent le renoncement à la maternité comme un comportement déviant (Luker, 1984). Parce que les rapports de genre restent inégalitaires dans de nombreux pays du monde et que la vision des femmes demeure fortement attachée à la maternité, la pratique de l’avortement est souvent stigmatisée, à des degrés néanmoins divers selon les sociétés.
4L’avortement a toujours été utilisé comme un mode de régulation de la fécondité en lieu ou place de la contraception, et il a joué un rôle dans les transitions démographiques passées et contemporaines. L'avortement est aussi devenu un outil privilégié de certaines politiques de population. Dans plusieurs pays communistes comme la Bulgarie, durant la seconde moitié du xxe siècle, il a été un instrument des politiques de population dans un contexte d’accès limité à la contraception. Son rôle est aussi notoire dans certains pays asiatiques désireux de contrôler l’augmentation rapide de leur population. Ces politiques ont conduit à des taux élevés d'avortement, voire à des pratiques abusives, comme le cas des avortements forcés en Chine dans le cadre de la politique de l'enfant unique à la fin des années 1970.
5L'avortement est un sujet qui interpelle les démographes et les acteurs de santé, car sa pratique non sécurisée est une cause importante de mortalité maternelle (OMS, 2011), et les conséquences sanitaires des avortements restent au cœur des débats dans de nombreux pays. Tous les avortements illégaux étaient jusqu’à récemment considérés à risque, mais cette classification est aujourd'hui remise en question (Ganatra et al., 2014). En effet, si l'association entre légalité d'une part, et sécurité d'autre part, permet de bien décrire la situation des années 1980, cela n'est plus le cas, du fait de la diffusion de nouvelles techniques d'avortement dans les années 1990-2000, y compris dans les pays restrictifs. De ce fait, on tient compte aujourd’hui de trois catégories de risque : sans risque, à risque modéré, à risque grave (Ganatra et al., 2017).
6Cet article propose un état des connaissances sur la question de l’avortement (définitions dans le document annexe A.1) et une mise en perspective des similitudes et des différences de situations dans le monde. C’est une tâche ambitieuse que de résumer une question aussi complexe, présentant des situations particulièrement diversifiées entre les continents et les pays. Cette synthèse commence par une description des méthodes auxquelles les femmes recourent pour interrompre leurs grossesses, méthodes qui varient en fonction du contexte légal et des services disponibles dans les pays. La deuxième partie est consacrée à la présentation de la diversité des législations sur l’avortement à travers le monde. La troisième partie expose les termes du débat contemporain autour de l’avortement et illustre la façon dont les législations évoluent sous l’influence de certains groupes. Ensuite, une quatrième partie de nature méthodologique fait état des données et des méthodes utilisées pour estimer l’ampleur du phénomène, en particulier dans les pays où l’accès est légalement restreint et où il n’existe pas ou peu de statistiques. Sont ensuite abordés (dans la cinquième partie) les niveaux et tendances de l’avortement dans les différentes régions du monde et la situation spécifique de quelques pays particuliers. Le processus qui mène à l'avortement, le profil des femmes qui y recourent et les différences dans la pratique selon les conditions de vie sont ensuite analysés (sixième partie), notamment dans le cas de l’avortement sexo-sélectif que l’on retrouve essentiellement en Asie. La dernière et septième partie traite des conséquences de l’avortement sur la vie des femmes, en termes de morbidité et de mortalité, ainsi que ses conséquences psychologiques et pénales. L’article conclut par quelques pistes de recherches afin d’améliorer les connaissances et d’alimenter les débats des politiques sur la situation et la légalisation de l’avortement. Ce texte sera centré sur la question de l’avortement provoqué, que nous qualifierons « d’avortement ».
I. Avorter aujourd’hui : des méthodes traditionnelles aux méthodes médicalisées
7Les travaux historiques montrent que les femmes ont toujours eu recours à l’avortement en utilisant une gamme variée de méthodes dont le savoir se transmettait d’une génération à l’autre (McLaren, 1990 ; Van de Walle, 1998), même si leur efficacité n’était pas avérée. Aujourd'hui, la méthode utilisée dépend du statut légal de l’avortement, de la durée de grossesse, de la technologie disponible (Faúndes et Barzelatto, 2011), mais aussi des moyens financiers de la femme et de son accès aux prestataires. Elle est également fonction de la qualification de la personne qui va pratiquer l'interruption de grossesse et de l’environnement sanitaire (médicalisé ou non).
8Les méthodes d’avortement sont regroupées en deux grands types : les méthodes traditionnelles et les méthodes médicalisées.
1. Les méthodes traditionnelles
9Elles reposent sur des procédés basés sur les connaissances et les savoirs populaires, et ont une efficacité variable. Elles consistent aussi bien en l’utilisation de la pharmacopée traditionnelle que de produits manufacturés ou de produits pharmaceutiques dont l’usage est détourné, de méthodes physiques ou spirituelles (Faúndes, 2011 ; Guillaume, 2004 ; Guillaume et Lerner, 2007 ; Singh et Wulf, 1994 ; Singh et al., 2009). Elles sont surtout utilisées lorsque les femmes n’ont pas accès à l’avortement médicalisé car illégal dans leur pays, parce qu’elles sont confrontées à des obstacles économiques, du fait de leur âge ou de leur situation familiale.
10Dans la pharmacopée traditionnelle, des plantes sont connues pour leurs supposées vertus contraceptives, abortives ou pour « faire venir les règles » (Van de Walle et Renne, 2001). Achetées sur les marchés ou prescrites par des tradipraticiens, elles sont préparées soit sous forme de thé ou d’infusion utilisés en boissons ou en lavements, soit sous forme d’ovules végétaux (Artuz et Restrepo, 2002 ; Bankole et al., 2013 ; Ciganda et Laborde, 2003 ; Prada et al., 2011 ; Vallely et al., 2015).
11Des produits « manufacturés » sont également utilisés pour leurs prétendues propriétés abortives : produits chimiques, substances acides (comme le vinaigre…) ou produits caustiques, tels que l’eau de javel, le bleu à linge, le permanganate de potassium, etc. Des boissons alcoolisées (vin, bière), sucrées (comme le coca-cola), chaudes, laxatives ou épicées, utilisées seules ou mélangées à d’autres produits, ingérées à haute dose, sont également considérées comme facilitant l’avortement. Elles sont consommées par voie orale ou lavement vaginal (Guillaume et Lerner, 2007 ; Singh et al., 2009).
12Certains produits pharmaceutiques (à l’exclusion de produits tels que le Misoprostol ou la Mifepristone traités dans la partie suivante) sont aussi réputés. Il s’agit essentiellement de médicaments déconseillés en cas de grossesses et utilisés en surdosage : les antipaludéens (nivaquine, quinine), des hormones (Crinex, Synergon, Metrigen…), l’aspirine ou le paracétamol, les antibiotiques, des laxatifs, etc. Ces produits sont parfois combinés pour une plus grande « efficacité » et peuvent provoquer des effets secondaires graves.
13Dans le registre des méthodes physiques, l’introduction d’objets solides et contondants dans l’utérus pour provoquer la rupture de la membrane entourant l’embryon est couramment utilisée. Il s’agit de tiges ou de racines de plantes, d'objets métalliques ou en plastique, comme des rayons de vélo, cathéters, aiguilles à tricoter, cuillères, crayons, boucles, cintres, baleines de parapluie, etc. (Puri et al., 2007). À cela s’ajoutent des massages ou manipulations de l’utérus, des efforts physiques violents, des coups, des chutes (Espinoza et López Carrillo, 2003). Enfin, les femmes ont aussi recours à des prières, gris-gris et amulettes, moins dangereux pour la santé.
14Ces méthodes traditionnelles fondent leur légitimité sur des savoirs et des croyances diffusés par des acteurs anonymes, collectifs, populaires (Sanseviero, 2003). Elles peuvent être autopratiquées par les femmes sur les conseils de personnes de leur réseau social (Grossman et al., 2010), familial ou amical, ou être prescrites par des personnels médicaux ou des prestataires plus ou moins qualifiés, des thérapeutes traditionnels (naturopathes, guérisseurs, devins…).
15Ces méthodes traditionnelles présentent souvent des risques pour la santé des femmes, en particulier celles à base de produits chimiques, de médicaments en surdosage, de plantes et surtout celles nécessitant l’insertion d’objets dans le vagin. Leur usage se solde le plus souvent par un échec de l’avortement ou un avortement incomplet et des complications (cf. partie VII) qui affectent davantage les femmes de milieu socioéconomique défavorisé, premières utilisatrices de ces méthodes dans les pays où l'avortement est illégal, du fait de leur faible coût (Espinoza et López Carrillo, 2003 ; Ouattara et al., 2015 ; Rashid, 2010 ; Sundaram et al., 2012 ; Visaria et al., 2004).
2. Les méthodes médicalisées
16Les méthodes médicalisées d’avortement sont chirurgicales (dilatation et curetage, aspiration manuelle) ou médicamenteuses. Elles sont utilisées, que l’avortement soit légal ou illégal, mais une grande disparité d’accès et de qualité des services offerts en termes de compétences et de formation du personnel existe entre les pays où cet acte est légal et ceux où il est restreint (Rashid, 2010).
Les méthodes chirurgicales
17Les méthodes chirurgicales se pratiquent généralement sous anesthésie locale ou générale. Elles reposent sur une dilatation du col de l’utérus et l’évacuation de la cavité utérine soit par curetage, soit par aspiration. La technique choisie est liée à la durée de la grossesse, mais aussi aux capacités techniques et professionnelles des structures sanitaires.
18La procédure de dilatation et de curetage (D&C) se fait à l’aide d’instruments mécaniques, elle nécessite un plateau technique et des compétences adéquates, une hospitalisation et une anesthésie. Cette méthode ancienne présente des risques de complications lorsqu’elle est pratiquée par des personnels non qualifiés, notamment des risques d’infections, d’hémorragies, voire de stérilité secondaire. Ce fut longtemps la principale méthode d’avortement, et elle est encore largement utilisée dans certains pays, quelle que soit la situation légale de l’avortement, comme en Malaisie ou au Soudan (Abdullah et Wong, 2010 ; Kinaro et al., 2009). L’OMS considère actuellement que cette méthode est « obsolète » et devrait être remplacée par l’aspiration et/ou l’avortement médicamenteux (OMS, 2013), bien que ces derniers ne soient pas encore disponibles partout.
19Les méthodes par aspiration qui consistent en une aspiration électrique intra-utérine (AEIU), ou une aspiration manuelle (AMIU) sont généralement recommandées jusqu’à 12 à 14 semaines de grossesses (OMS, 2013). Largement utilisées, elles figurent dans les programmes de soins après-avortement pour prendre en charge les complications ou les avortements incomplets. Elles se substituent peu à peu à la D&C dans de nombreux pays, comme au Nigéria et en Éthiopie (Okonofua et al., 2011 ; Prata et al., 2013).
Les méthodes médicamenteuses
20Les méthodes médicamenteuses d’interruption de grossesse qui reposent sur la prise de médicaments sont qualifiées « d’avortements non chirurgicaux » (OMS, 2013) ou avortements médicamenteux. Elles sont utilisées pour les avortements et pour les soins après-avortement. Deux types de médicaments sont généralement employés : le Misoprostol, une prostaglandine (hormone), commercialisée notamment sous le nom de Cytotec, ou la Mifépristone, une antiprogestérone, connue sous le nom commercial de RU486. Ils sont utilisés seuls ou conjointement selon les protocoles en vigueur dans les pays et la disponibilité des produits [1]
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Des dérivés de ces produits sont commercialisés sous différents….
21À partir des années 2000, l’OMS a inscrit sur la liste des médicaments essentiels (LME) l’association du Misoprostol et de la Mifépristone pour leurs propriétés abortives, et le Misoprostol pour les soins de l’avortement incomplet et les hémorragies du post-partum (Kumar, 2012 ; Millard et al., 2015 ; Shah et Weinberger, 2012) [2]
![[2]](./images/smilies/silver.gif "silver")
Au début des années 1970, l’OMS retient quatre caractéristiques…. Mais les pays ne suivent pas tous ces directives de l’OMS. Dans les pays où les lois sont restrictives, le Misoprostol est souvent inscrit sur la liste des médicaments essentiels uniquement pour sa prescription en gastro-entérologie (Raghavan et al., 2012). L’OMS (2013), dans son manuel sur l’avortement sécurisé à l’intention des services de santé, décrit le type de produit abortif à utiliser (Mifépristone et/ou Misoprostol) dont la posologie et le mode d’administration vont varier selon la durée de gestation.
22Le recours à l’avortement médicamenteux s’est largement développé depuis la fin des années 1980, aussi bien dans les pays ayant légalisé l’avortement que les autres. Les conditions d’approvisionnement et d’utilisation des médicaments varient, ce qui a des conséquences sur l’efficacité de la méthode et ses effets (Fernandez et al., 2009). Dans les pays où l’accès à l’avortement est restreint, son usage s’est diffusé depuis une trentaine d’années. En particulier, le Misoprostol a acquis une certaine « notoriété » pour ses propriétés abortives, qu’il soit administré par voie orale ou par voie vaginale (Barbosa et Arilha, 1993). Même s’il n’est pas officiellement reconnu par les autorités sanitaires ni disponible dans les services de santé, les femmes l’obtiennent à travers des réseaux informels ou en pharmacie, vendu pour d’autres indications.
L'article complet sur la-croix.com L’Église de Pologne confrontée à un mouvement d’apostasie. External
