«Bloodless 'transplantations pulmonaires Offre Conseil à l'avenir de la chirurgie
HOUSTON - Dernière Avril, après avoir appris que seule une greffe pourrait la sauver d'une maladie pulmonaire mortelle, Rebecca S. Tomczak a commencé à appeler certains des hôpitaux de premier rang dans le pays.
Elle a commencé avec l'Université Emory Hospital à Atlanta, à quelques heures de son domicile près de Augusta, en Géorgie Puis elle a essayé Duke et de l'Université de l'Arkansas et de la Johns Hopkins. Chaque informé Mme Tomczak, puis 69, de regarder ailleurs.
La raison: Mme Tomczak, qui a été baptisé à l'âge de 12 comme un témoin de Jéhovah, a insisté pour des raisons religieuses que sa greffe être effectuée sans une transfusion sanguine. Les témoins considèrent que l'Écriture interdit la transfusion de sang, même la sienne, au risque de perdre la vie éternelle.
Compte tenu de la complexité de la transplantation pulmonaire, dans lequel les transfusions sont monnaie courante, certains médecins estiment que pose la procédure dangers inacceptables. D'autres ne pouvaient pas aller au-delà de l'éthique de tout cela. Avec plus de 1.600 personnes gravement malades en attente d'un don du poumon, était-il approprié d'en donner un à une femme qui pourrait inutilement sacrifier sa vie et l'orgue avec elle?
Au moment où Mme Tomczak trouvé le Dr Scott A. Scheinin à l'Hôpital méthodiste de Houston au printemps dernier, il avait depuis longtemps fait la paix avec ces dilemmes. Comme un certain nombre de médecins, il avait acquis la conviction par un nombre croissant de recherches que les transfusions souvent des risques inutiles et devrait être évitée autant que possible, même dans les cas complexes.
Par cherry-picking patients avec de faibles chances de complications, le Dr Scheinin a estimé qu'il pourrait fonctionner presque aussi toute sécurité, sans que le sang avec elle. La façon dont il l'a vu, les patients ont diminué thérapies de sauvetage tout le temps, pour toutes sortes de raisons, et ce n'était pas sa place à refuser des soins simplement parce que ces raisons étaient parfois religieuse ou non conventionnelle.
«À la fin de la journée», il avait résolu, "si vous acceptez de prendre soin de ces patients, vous êtes d'accord pour le faire à leur manière."
Le cas de Mme Tomczak - le 11 soi-disant transplantation pulmonaire sans effusion de sang tenté au Methodist sur trois ans - allait devenir le dernier essai d'une approche novatrice qui a été mis au point pour tenir compte des croyances uniques de huit millions dans le monde des témoins de Jéhovah, mais pourrait bientôt devenir une pratique courante pour tous les patients chirurgicaux.
Contrairement à d'autres patients, Mme Tomczak n'aurait aucune butée. Explicite dans son entente avec le Dr Scheinin, c'est que si quelque chose a terriblement mal, il lui permettrait de saigner à mort. Il avait regardé les patients témoins meurent avant, avec un élixir de sauvetage à portée de main.
Mme Tomczak a rejeté la perspective d'une greffe pour la plupart de deux ans, elle avait lutté avec la sarcoïdose, une maladie progressive de cause inconnue qui conduit à des cicatrices dans les poumons. La maladie l'a forcée à quitter son emploi à temps partiel avec Nielsen, le cabinet d'études de marché.
Puis, en Avril, lors d'un voyage à la côte en Caroline du Sud, elle a constaté qu'elle était trop essoufflé pour rejoindre ses petits-enfants gambader sur la plage. Attaché à un réservoir d'oxygène, elle regardait de la promenade, de plus en plus triste et en colère, puis déterminé à récupérer sa santé.
«Je voulais être là et de faire partie de leur vie», a rappelé Mme Tomczak, tamponnant larmes.
Elle savait qu'il y avait du danger en refusant de prendre le sang. Mais elle pensait que le plus grand danger viendrait de offenser Dieu.
«Je sais», dit-elle, «que si je faisais quoi que ce soit qui viole le droit de l'Éternel, je ne serais pas le faire dans le nouveau système, où il va faire la terre en un paradis. Je sais qu'il ya des risques. Mais je pense que je suis couvert. "
Couper les risques et coûts
L'approche du Dr Scheinin serait d'utiliser - à l'origine appelée "médecine sans effusion de sang", mais plus tard rebaptisé "la gestion du sang des patients» - a été autour depuis des décennies. Son mentor au Methodist, le Dr Denton Cooley A., le pionnier reconnu cardiaque, réalisée chirurgie cardiaque sur des centaines de Témoins de départ dans les années 1950. La première transplantation pulmonaire sans effusion de sang , à l'Université Johns Hopkins, c'était en 1996.
Mais près de 17 ans plus tard, le degré de difficulté pour ces procédures demeure aussi élevée que le Dr Scheinin et son équipe sont parmi les prêts très peu d'entre eux tentent.
En 2009, après l'analyse des données propres méthodistes, le Dr Scheinin a acquis la conviction que si il a choisi soigneusement les patients, il peut effectuer des transplantations pulmonaires sans transfusions. Les administrateurs d'hôpitaux résisté au début, sachant que même de petits nombres de décès pourraient exercer une surveillance des organismes de réglementation fédéraux.
«Mon travail est de pousser les risques de là," a déclaré le Dr A. Oussama Gaber, directeur de l'hôpital de la transplantation ", donc je n'étais pas vraiment excité à ce sujet. Mais les chiffres étaient très convaincants. "
Aucun des 10 patients qui ont précédé Mme Tomczak, dont deux qui avait le double-pulmonaires greffes, a eu des problèmes liés à la perte de sang chirurgicale ou d'anémie post-opératoire, le Dr Scheinin dit. La première, la Caroline du Nord homme qui a reçu un poumon en 2009, décédé en Novembre après avoir développé une hémorragie interne et une infection. Plusieurs autres avaient diverses complications post-opératoires, mais tout allait bien, le Dr Scheinin dit.
Dr Scheinin, 52 ans, originaire de New York, a dit qu'il aimait ruée vers le funambule de fonctionnement sans filet. Il a déclaré que son objectif a été renforcé par la connaissance que si un patient est décédé par manque de sang, une seconde vie peut se bloquer dans la balance - le patient liste d'attente qui aurait autrement reçu l'orgue.
«Si je suis d'accord pour faire un pontage aortique chez un patient qui refuse le sang, et c'est un risque que nous sommes tous les deux prêts à prendre, c'est entre lui et moi», le Dr Scheinin dit. "Avec une greffe, si le patient meurt, vous risquez d'avoir des gens dire que vous avez perdu un organe précieux."
Mais le Dr Scheinin et son équipe sont également motivés par l'agenda plus large - des transfusions limites pour tous les patients chirurgicaux, et pas seulement ceux qui ont des objections religieuses.
Les dernières données du gouvernement montrent que l'un des tous les 400 unités transfusées est associée à un événement indésirable comme une réaction allergique, une surcharge circulatoire ou d'une septicémie. Malgré cela, la part des procédures hospitalières qui comprennent une transfusion, généralement de deux ou trois unités, a doublé en 12 ans, à un sur 10.
Pourtant, des dizaines d'hôpitaux avec des programmes qui répondent aux Témoins de Jéhovah, un marché millions de patients aux États-Unis, les chercheurs ont constaté que les patients chirurgicaux généralement faire tout aussi bien sans transfusions.
"Ils survivent choses que sur le papier on ne s'attendait pas à aller bien du tout», a déclaré Sherri J. Ozawa, une infirmière qui dirige l'établi de longue date programme de médecine sans effusion de sang à l'hôpital Englewood dans le New Jersey.
L'économie est également d'aider le mouvement gestion du sang. Le traitement et la transfusion d'une seule unité de sang peut coûter jusqu'à $ 1.200, et de nombreux hôpitaux tentent de réduire. Les administrateurs du Methodist ont déclaré que leurs transplantations pulmonaires exsangues coûtent généralement 30 pour cent moins de transplantations pulmonaires d'autres, en partie parce gestion prudente du taux d'hémoglobine avant l'intervention a entraîné une diminution des complications et des séjours plus courts.
Les experts disent qu'ils commencent à voir un impact mesurable sur l'utilisation du sang, bien que les données pour l'appuyer ne sont pas encore disponibles. Dr Richard J. Benjamin, le médecin-chef de la Croix-Rouge américaine, a prédit que les chiffres ne montrent la première baisse en usage depuis la crise de SIDA a commencé dans les années 1980, peut-être par un million d'unités.
«Nous changeons cette culture, cette réaction transfusionnelle réflexe», le Dr Scheinin dit. "Et je pense que cela a été une bonne chose pour tous nos patients."
En place un plan
En Octobre, les Tomczaks envoyé leur caniche, Coco, vivre avec des amis et a déménagé temporairement à Houston. Ils sont restés pendant le premier mois dans une maison bien rangée banlieue avec un couple témoin, Peter et Gerry Deichler, qui ne s'étaient jamais rencontrés. Les dispositions avaient été prises par l'hôpital de l'église du comité de liaison, un réseau national qui relie les patients avec les médecins.
Deux jours après son arrivée, Mme Tomczak marché de longs couloirs méthodistes comme son mari, Gene, son réservoir d'oxygène roues derrière elle. Bien que la respiration sifflante et lasse, elle était gaie comme caractéristique qu'elle a enduré de nombreux tests et a rencontré ses médecins pour la première fois.
Mme Tomczak, un non-fumeur qui avait été malade avant de tomber garniture, a pris acte simulé lors d'un médecin de lire son dossier qu'elle était devenue obèse. "Il est censé dire que je suis moelleux," at-elle objecté.
Dr Scheinin a expliqué que la maladie avait diminué sa capacité pulmonaire de près de moitié. Les bonnes nouvelles, dit-il, était que le scanner a montré qu'elle n'avait pas le genre d'adhérences qui pourraient causer des saignements abondants pendant la chirurgie.
Les médecins examiné le formulaire de Mme Tomczak avait signé «sciemment refuser son consentement» pour les transfusions de sang total et de ses quatre composantes principales - qui transporte l'oxygène des globules rouges, qui combattent l'infection des globules blancs, caillots formant des plaquettes et le plasma. Le formulaire a publié les médecins de toute responsabilité si elle est morte par manque de sang.
Cinq jours plus tard, l'hôpital a ajouté Mme Tomczak à sa liste d'attente pour un poumon d'un donneur décédé. Pour déterminer son rang, pneumologue de l'équipe, le Dr Harish Seethamraju, calculé un score basé sur l'urgence qu'elle avait besoin d'une greffe et combien de temps elle était susceptible de survivre.
Il l'a placée dans la moitié supérieure de candidats énumérés à l'échelle nationale, et le Dr Seethamraju prédit qu'il faudrait deux à trois mois pour elle de se lever dans la liste et être assortis. Sans une greffe, il lui a donné une chance de 50 pour cent de survivre à une année.
Les frais de l'hôpital pour une transplantation pulmonaire, qui seraient versées par l'assurance-maladie et une politique complémentaire privée, serait très probablement l'approche d'un demi-million de dollars.
Lorsque Mme Tomczak a annoncé dans une conférence téléphonique famille qu'elle avait l'intention d'avoir la greffe sans transfusion, ses trois filles ne montez pas beaucoup d'un défi. Ils savaient qu'elle était suffisamment grave de sa foi à transporter un portefeuille de cartes de médecins avertissement de ne pas la traiter avec du sang.
Mais ils ont néanmoins trouvé les perspectives troublantes. La fille aînée de Mme Tomczak, Kim R. Davis, 49 ans, qui a quitté l'église comme un adolescent, a lutté pour donner un sens aux incohérences apparentes, comme la façon dont les Témoins pourrait avoir des transplantations, mais pas les transfusions. «Il est difficile pour moi de concilier», a déclaré Mme Davis, qui vit à Charlotte, Caroline du Nord "Mais elle croit fermement en la matière."
Fondée au 19ème siècle et surtout connu pour porte-à-porte évangélisation, les Témoins de Jéhovah d'abord publié une position sur les transfusions en 1945, que le système de don de sang expansion après la Seconde Guerre mondiale. Elle est née de décrets dans les deux Testaments qui interdisent la consommation de sang, qui est vénéré comme une source de vie. L'église, basé à Brooklyn, prend la position selon laquelle il n'ya pas de distinction entre la consommation par voie orale et une alimentation par voie intraveineuse.
Ligne des Témoins dur a ses points faibles. L'église a déclaré en 2000 que c'était aux membres de décider d'accepter ou non fractions du sang, comme les facteurs de coagulation qui sont extraits du plasma. Elle a aussi laissé à la conscience individuelle d'accepter ou non des protéines synthétiques qui stimulent la production de globules rouges ou d'utiliser des techniques mécaniques qui permettent de conserver et de récupérer le sang.
la suite ici.
http://www.nytimes.com/2013/02/25/us/bl ... d=all&_r=1&
